Как правильна писать расписку на то что мои родители отвечают за меня…?

Директору средней школы 234 г. Саратова Ильиной Т. С. Родителей ученика 7 кл. А Сергеева Саши Заявление. Мы, родители ученика 7 класса «А» Сергеева Саши, Сергеева О. Т. И Сергеев С. В., просим Вас отпустить нашего сына домой на осенние каникулы с 28 октября по 5 ноября 2013 г. Ответственность за жизнь и безопасность ребенка берем на себя.26,10,2013 подпись